Oncologo, genetista e psicoterapeuta sulla rimozione del seno e delle ovaie
Ieri attrice e regista Angelina Jolie ha pubblicato una rubrica sul New York Times, dove ha parlato della sua lotta contro la minaccia del cancro. Dopo una mastectomia doppia, cioè la rimozione di entrambe le ghiandole mammarie, Jolie subì un'operazione per rimuovere le ovaie e le tube di Falloppio. Ha parlato del processo di prendere questa difficile decisione e ha esortato le donne ad essere attente alla loro salute e a capire che la malattia rilevata in tempo o la sua adeguata prevenzione aumenta le possibilità di una vita lunga e felice. La colonna ha causato una risonanza violenta nei social network, comprese recensioni negative - Jolie è stata accusata di allarmismo, carcinofobia e nella promozione di metodi di trattamento inappropriati.
Un gran numero di commenti che condannano l'attrice hanno confermato che con tutti i progressi nella tecnologia e nella diagnostica, molti preferiscono ancora non sapere o non pensare a un potenziale problema fino a che non applaudono il tuono, e la consapevolezza dei russi sulla prevenzione del cancro e su come trattarli è tutt'altro che ideale. Un'altra ragione per una reazione così negativa alla rimozione del sistema riproduttivo in un'età simile risiede nella stigmatizzazione di tali operazioni e nelle donne che li hanno trasferiti: in una società centrata sul bambino, "tagliare tutto" significa automaticamente "smettere di essere una donna" e "perdere valore" agli occhi degli uomini. Abbiamo chiesto al chirurgo-oncoginecologo che ha preso parte al trattamento della madre di Angelina Jolie, così come alla genetica e allo psicoterapeuta di commentare questa situazione e parlare delle nuove tecnologie e degli attuali metodi di prevenzione e cura dei tumori femminili, di cui tutti dovrebbero essere a conoscenza.
Ogni ottava donna al mondo soffre di cancro al seno. In Russia, la situazione è un po 'peggiore, perché nel nostro paese le donne spesso trascurano la diagnosi precoce ei dottori non lo conoscono abbastanza bene, ad esempio sostituiscono spesso la mammografia con l'ecografia o anche un semplice esame delle ghiandole mammarie. Con il cancro al seno, come con qualsiasi altro tipo di cancro, è molto importante diagnosticare il più presto possibile, quindi c'è una maggiore possibilità di curarlo. La sopravvivenza dipende dallo stadio in cui è stata rilevata la malattia. Ma ci sono, naturalmente, molte altre sfumature. Ad esempio, alcuni tumori sono sensibili agli ormoni e in tali casi la prognosi è migliore. Ci sono un certo numero di tumori che non hanno recettori ormonali, sono spesso più aggressivi, rispondono alla chemioterapia peggio e, di conseguenza, non sono trattati con farmaci ormonali.
Fortunatamente, esiste una diagnosi precoce del cancro al seno - per la maggior parte delle malattie no. Se segui le raccomandazioni dei medici e dopo 40 anni di sottoporsi a una mammografia una volta all'anno, la probabilità di non morire per cancro al seno aumenta in modo significativo. Le donne di 30 anni devono visitare un mammologo e fare un'ecografia delle ghiandole mammarie ogni tre anni, a condizione che non abbiano particolari problemi con le ghiandole mammarie, non ci siano noduli, neoplasie e il paziente non abbia una predisposizione genetica al cancro stessa Angelina Jolie.
Il rischio genetico di sviluppare il cancro al seno o alle ovaie è una storia familiare di cancro. Se tua madre, tua nonna o zia in giovane età avevano un tumore in premenopausa (cioè cancro al seno o alle ovaie - sono spesso combinati in un'unica sindrome), sei a rischio. La probabilità di ammalarsi di cancro in questo caso aumenta moltissimo. Certo, ci sono casi sporadici della malattia, ma ci sono alcune sindromi, come nel caso di Angelina Jolie - BRCA1 e BRCA2. Per i portatori del primo tipo di mutazione, il rischio di sviluppare il cancro al seno a una o più età è dell'85%, cioè è praticamente ogni primo vettore.
I test genetici possono rivelare se c'è una mutazione. I medici traggono conclusioni sui rischi, guardano il tipo di mutazione e inoltre tutto è già noto. È molto più importante per un ginecologo o un mammologo raccogliere correttamente l'anamnesi. Chiedo sempre ai pazienti che vengono con mignolo condizionato o displasia cervicale, quali sono i loro parenti malati, quale grado di parentela e a quale età hanno sofferto di una malattia. Quando una donna dice: "Mia zia è morta di cancro al seno all'età di 45 anni, mia nonna aveva il cancro alle ovaie e sua madre aveva un tumore, ma sembrava benigna e lei era esclusa", il medico dovrebbe capire che il paziente deve essere controllato per il portatore di queste mutazioni. Di solito testiamo donne i cui parenti hanno subito il cancro delle ovaie o delle ghiandole mammarie in giovane età; quelli che hanno già un cancro al seno o alle ovaie prima dei 50 anni; e donne che subiscono molteplici biopsie sulle formazioni del seno, apparentemente benigne, ma non completamente comprese. Accade così che una donna abbia una storia familiare molto convincente di certe malattie oncologiche, ma per qualche ragione non c'è alcuna mutazione in lei. In questi casi, sequenziamo l'intero gene BRCA1 e BRCA2 e vediamo se c'è una mutazione in alcuni loci (posti) atipici, e spesso la troviamo lì.
Passare regolarmente test genetici non ha senso. Inoltre, se i genitori hanno una mutazione, raccomandiamo che non testino i bambini prima che raggiungano l'età di 20-25 anni. I rischi di cancro iniziano a crescere a 30-35, quindi, a parte l'ansia, questa informazione non aggiungerà nulla ai genitori. Dopo 20 anni, in base ai risultati, ti avvertiamo: il rischio di ammalarsi di cancro prima dei 35 anni è piuttosto basso e hai la possibilità di realizzare la funzione riproduttiva fino a quel momento nella misura in cui lo desideri. Tuttavia, non ci sono danni da tali test, eccetto finanziari: un test per le mutazioni più comuni costerà 15-17 mila rubli.
Ogni quarto portatore del primo tipo di mutazione muore per cancro ovarico. Una statistica così triste
Ho trascorso nove anni negli Stati Uniti e ho partecipato al trattamento della mamma di Angelina Jolie quando ha avuto una ricaduta di cancro ovarico. Aveva allora 54 anni e morì a 56 anni per cancro al seno. Ha identificato due mutazioni contemporaneamente, sia del primo che del secondo tipo. Nella loro famiglia, infatti, quasi tutte le donne soffrono di cancro al seno o alle ovaie. Per tutti i miei pazienti che hanno una mutazione, spiego per lungo tempo quali sono i rischi. Fortunatamente, nei casi di cancro al seno, abbiamo protocolli di screening intensi: iniziamo a monitorare lo stato dei portatori di mutazione molto prima del solito, fino a 25 anni, ogni sei mesi alterniamo mammografia e risonanza magnetica delle ghiandole mammarie, esaminando il mammologo. Se si rispettano queste condizioni, è possibile posticipare la rimozione del seno.
Con le ovaie, tutto è molto peggio: tra i portatori del primo tipo di mutazione, la probabilità di contrarre il cancro ovarico è del 54%, cioè ogni secondo donna. Sfortunatamente, l'80% dei pazienti lo apprende quando il cancro è già nella terza fase. In questa fase, il tasso di sopravvivenza anche con il trattamento più aggressivo è al massimo del 35%. Cioè, ogni quarto vettore del primo tipo di mutazione muore dal cancro ovarico. Una statistica così triste. Per questo motivo, sapendo che il rischio aumenta all'età di 35 anni, raccomando a tutti i miei pazienti che portano le mutazioni BRCA1 e BRCA2 che la rimozione profilattica delle ovaie e delle tube di Falloppio per via laparoscopica.
Tale chirurgia preventiva riduce significativamente il rischio di cancro, ma non lo riduce a zero. Nel 7-10% dei casi durante la rimozione delle ovaie, abbiamo già rilevato un tumore microscopico. Ciò significa che siamo in ritardo con la prevenzione e che il cancro ha già iniziato a svilupparsi. C'è anche un sottotipo di carcinoma ovarico chiamato carcinoma peritoneale primario - questo è in realtà lo stesso cancro ovarico, ma non inizia sulle stesse ovaie, ma sulle superfici del peritoneo. Può verificarsi anche dopo la rimozione delle ovaie e delle tube di Falloppio nei portatori di mutazioni. Con meno probabilità, ma è impossibile escluderlo. Avvertiamo sempre le donne che possono contrarre il cancro alle ovaie, anche se non ci sono ovaie, non importa quanto possa sembrare paradossale.
I pazienti rispondono alla chirurgia preventiva in diversi modi. Coloro che hanno parenti che muoiono di cancro nei loro occhi a volte vengono e si chiedono di rimuovere le ovaie e le tube di Falloppio. Un'altra cosa è quando una donna di quarant'anni si ammala di cancro al seno e ne rileviamo una mutazione - a questa età è più difficile dire addio alle ovaie, soprattutto se il paziente non ha figli. Quindi iniziamo la gara: chiediamo alla donna di rimanere incinta e partorire il più presto possibile e dopo di che eliminiamo già le ovaie. Il problema delle donne di 40 anni è che spesso non riescono a rimanere incinte rapidamente - la riserva ovarica di solito non è molto buona a questa età. Uno specialista della riproduzione viene in soccorso, esegue la fecondazione in vitro, riceve e congela le uova o gli embrioni, e solo allora rimuoviamo le ovaie e la donna può sopportare questa gravidanza senza le ovaie.
Fisicamente, l'operazione per rimuovere le ovaie del paziente è facilmente tollerabile. La procedura richiede 30-40 minuti. Una donna arriva in clinica il giorno dell'operazione un paio d'ore prima della partenza e torna a casa il giorno successivo, se necessario, prende un congedo per malattia per 3-4 giorni. Psicologicamente per far fronte a questo più difficile. Dopo la rimozione delle ghiandole mammarie e delle ovaie, le donne iniziano a percepirsi in modo diverso, le cambia psicologicamente. Anche se tutto dipende dalla persona. Molti pazienti dopo la mastectomia inseriscono immediatamente gli impianti e vivono come prima, godendo di un basso rischio di sviluppare il cancro al seno. Non è possibile inserire impianti con ovaie. Rimuovendo le ovaie, ad esempio, all'età di 35 anni, una donna entra in menopausa. Inizia la menopausa e aggiunge una serie di problemi fisici e psicologici. Teoricamente, possono essere risolti o facilitati utilizzando la terapia ormonale sostitutiva (HRT), ma ci sono alcune difficoltà, perché con l'uso prolungato della sola HRT può provocare lo sviluppo del cancro al seno. Pertanto, molte donne rifiutano la terapia ormonale e assumono qualche forma di farmaci non ormonali che aiutano a combattere il flusso e riflusso, gli sbalzi d'umore e tutto il resto. Per quanto riguarda la vita sessuale, i pazienti con ovaie rimossi lamentano secchezza vaginale e talvolta diminuzione della libido, ma la dipendenza di quest'ultimo dalla presenza / assenza di ovaie non è stata ancora dimostrata.
Angelina Jolie ha passato l'analisi sulla mutazione genetica, il rischio di sviluppare la malattia è stato stimato in base al suo pedigree. Penso che abbia fatto un sondaggio su una serie di altri indicatori. Molto probabilmente, l'attrice ha deciso di eseguire una mastectomia non solo sulla base di un test genetico - ovviamente, qui è importante un approccio integrato. Qualche anno dopo, Jolie ha subito un intervento chirurgico per rimuovere le ovaie. Questo passaggio è comprensibile, perché nelle donne in menopausa naturale aumenta il rischio di cancro ovarico. Per lei era una misura preventiva giustificata, tenendo conto della mutazione del gene BRCA1. Ma allo stesso tempo, qualsiasi donna con una mutazione simile non dovrebbe immediatamente scappare e rimuovere i suoi organi riproduttivi, poiché ogni caso è individuale, ei rischi non sono solo le predisposizioni genetiche, ma anche i cambiamenti biochimici, i marcatori tumorali e altri indicatori.
Un test genetico è sufficiente per passare una volta nella vita. La tecnica è la seguente: lo screening viene eseguito per primo e, se mostra una mutazione, viene condotto un test diagnostico che consente di confermare o confutare l'assunto esistente. Ora in Russia, molte istituzioni lo permettono.
I risultati del test genetico non devono essere interpretati in modo indipendente, dato che puoi leggere un sacco di letteratura e forum, imbattersi in ipocondria e non andare dal medico. L'appuntamento per la ricerca della mutazione del gene BRCA1 è fatto da uno specialista, ed è il genetista che deve interpretare i risultati. Non lasciare la persona sola con i dati. È importante che il paziente comprenda tutto correttamente. Il gene BRCA1 è generalmente molto grande e ora possono esserci più di 1.500 mutazioni. Per scoprire quale tipo di mutazione si trova in una persona e come influenzerà lo sviluppo della malattia, è necessario fare molto lavoro, vedere tutti gli articoli scientifici sull'argomento - questo è fatto da un genetista.
I rischi identificati variano. Ci sono mutazioni che aumentano leggermente la probabilità di sviluppare la malattia, sono più comuni. In questi casi, non è necessario un intervento chirurgico, è necessario monitorare attentamente la loro salute. Se è dimostrato che una determinata mutazione aumenta il rischio di cancro fino all'87% (per Jolie, questo è un caso clinico indicativo), allora devono essere prese decisioni operative.
Se in ogni generazione le donne muoiono per cancro al seno o ovarico bilaterale, ovviamente, viene mostrata la rimozione di questi organi.
I test diagnostici sono molto accurati, eppure se una persona non si fida di alcun laboratorio, può ripetere l'analisi in altre istituzioni. Mutazioni nel gene - questa non è una diagnosi e non un'indicazione per un intervento chirurgico, ma una dichiarazione che devi essere attento alla tua salute. La conclusione può essere fatta solo da un medico dopo gli esami con diversi specialisti (ginecologi, endocrinologi, ecc.) E test aggiuntivi. Per fare previsioni, è importante considerare la storia familiare. Se i parenti stretti di una donna che ha trovato una mutazione, si sono ammalati di oncologia prima dei 40-45 anni, allora ha bisogno di stare in guardia dall'età di 35 anni e deve sottoporsi a esami regolari. Se in ogni generazione le donne muoiono per cancro al seno o ovarico bilaterale, ovviamente, viene mostrata la rimozione di questi organi.
Ora si parla molto del cancro al seno, secondo il Ministero della Salute, in Russia si sta già arrivando al primo posto nella mortalità oncologica tra le donne. Recentemente, i casi di rilevamento di questa malattia sono diventati frequenti, ma ciò è dovuto, piuttosto, al fatto che i metodi diagnostici stanno migliorando. Chirurgia preventiva per rimuovere le ghiandole mammarie e le ovaie sono indicate per la prevenzione dello sviluppo del cancro proprio di questi organi. Ma questo non protegge da altri tumori, quindi, il paziente che ha subito la malattia ha aumentato la convergenza e aumenta il rischio di cancro intestinale. A volte viene prescritta una colonscopia per curare le più piccole infiammazioni e polipi prima che si trasformino in cancro.
Dopo la rimozione degli organi, viene prescritta una terapia sostitutiva e, se viene selezionata correttamente, i pazienti non sentono alcun disagio. Molte donne dopo la menopausa, anche senza un alto rischio di sviluppare il cancro, sono trattate sullo stesso principio. Non vedo ragioni per cui una donna non sia più considerata una donna dopo la rimozione delle ovaie: riceve abbastanza ormoni per sentirsi bene e apparire attraente. Qualsiasi discriminazione in materia di salute e presenza di determinati organi sembra non etica per me.
Se per riformulare in un linguaggio normale l'indignazione di molti con l'atto di Jolie, in pratica viene accusata di carcinofobia. Il problema è che la fobia del cancro può essere diagnosticata solo quando la minaccia di cancro non esiste come tale o nei casi in cui il paziente, a causa di alcune circostanze, è poco consapevole della natura della sua malattia e sospetta che il suo sviluppo andrà a qualcosa di assurdo. by.
Sarebbe ridicolo sostenere che i timori per le loro vite al 87% di rischio di cancro al seno e una probabilità del 50% di cancro ovarico è una paranoia senza fondamento, è anche impossibile dire che Jolie nutre illusioni o è poco consapevole di lei condizione. Spiega in dettaglio, coerentemente e logicamente la sua decisione, senza andare agli estremi o al messianismo, non esortando tutti a seguirla. A mio parere, si comporta in modo abbastanza ragionevole e, a differenza di molti osservatori che hanno diagnosticato la sua nevrosi, psicosi o cancrena del cervello, posso dichiarare con piena responsabilità di poter diagnosticare qualcosa di simile a distanza e basandomi sui dati ottenuti in I media sono semplicemente ridicoli. Altrimenti, con la sua storia familiare, il verificarsi di sintomi allarmanti-fobici (che lei non nega, descrivendo la sua aspettativa dei risultati) non solo non sorprende, ma in generale è solo il più normale nella situazione attuale.
Per quanto riguarda la reazione del pubblico, qui tutto è molto più interessante. Perché tutti sono ancora così preoccupati di come una persona dispone del proprio corpo, e inoltre, perché è ostracizzato per le sue decisioni logiche. Da una parte, ognuno di noi è molto legato ai propri ruoli di vita. Alla domanda "chi sei?" prima di tutto, una persona presenterà la sua identificazione professionale: "Sono un avvocato", "Sono uno studente", "Sono un giornalista" ... Ma comunque, il ruolo di genere viene al primo posto, che non viene presentato proprio perché, per così dire, è presente di default. È noto, per esempio, che le persone si sentono a disagio, fino a quando non riescono a determinare il genere dell'interlocutore.
La perdita degli organi riproduttivi femminili e della funzione fertile è automaticamente associata nella mente di molti con la perdita dell'identità femminile, la perdita di sé e la perdita di scopo per l'esistenza. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.
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