Sovradiagnosi: come una ricerca della malattia eccessivamente accurata nuoce

Parliamo spesso di casi in cui la diagnosi richiede molto tempo e richiede il cambio di diversi medici. La situazione opposta, cioè la sovradiagnosi, non è meno problematica. A causa di ciò, una persona rivela una malattia o una condizione che molto probabilmente non si manifesterà nel corso della vita del paziente, ma la conoscenza di loro rovinerà comunque questa vita. Questa non è una "conclusione errata", perché la diagnosi è stata stabilita correttamente, tuttavia, senza configurarla, nella maggior parte dei casi non sarebbe cambiato nulla. Allo stesso tempo, l'osservazione della condizione richiederà tempo al paziente e al personale medico, richiederà costi monetari ed eserciterà pressione psicologica. Ecco perché l'overdiagnosi viene detta in modo negativo: fa più male che bene.

il testo: Evdokia Tsvetkova, endocrinologo, autore del canale di telegramma di Endonews

Troppi sondaggi

La sovradiagnosi si verifica principalmente a causa del fatto che una persona rivela variazioni nella struttura del corpo che non causeranno mai danni, deviazioni dalla norma (condizionale), che non progrediscono o progrediscono troppo lentamente, o anomalie che scompariranno. Il motivo è paradossale: maggiori sono le capacità tecniche e di laboratorio, più i metodi più avanzati vengono utilizzati, maggiore è la possibilità di trovare "qualcosa". Di per sé, questo è positivo, perché aiuta a identificare le malattie nelle fasi iniziali. Ma le tecnologie avanzate possono essere dannose se tali indagini vengono condotte senza prove.

È per questo motivo, e non perché sono "dispiaciuti" che i medici non inviano i pazienti alla ricerca senza una vera ragione. Il compito del medico è decidere se un test specifico è necessario in una particolare situazione. Al fine di livellare le differenze nell'istruzione o nell'opinione personale, queste decisioni devono essere prese sulla base di ricerche che hanno dimostrato la fattibilità della ricerca in una particolare situazione. Per non cercare un medico ogni volta che tutti gli studi condotti sull'argomento, ci sono raccomandazioni cliniche - sono costituiti da gruppi di esperti che hanno già valutato tutte le pubblicazioni pertinenti su questo argomento.

In Russia, la situazione non è molto buona: per molte specialità non esistono raccomandazioni moderne uniformi e standard obsoleti hanno poco in comune con la moderna medicina basata sulle prove. Nel dicembre 2018, la legge sulle linee guida cliniche è stata finalmente approvata. È vero, alcune associazioni, come l'endocrinologia, pubblicano tali raccomandazioni per anni e anni - e il problema della loro semplice non conformità rimane.

Ci sono situazioni in cui il sondaggio è stato condotto secondo le indicazioni, ma a causa di metodi avanzati, si è verificata una sovradiagnosi e si è scoperto che non era correlato alla ragione del test. Ad esempio, con la scansione TC del torace o dell'addome, è possibile rilevare accidentalmente un piccolo tumore surrenale benigno che non si manifesta - è addirittura chiamato incidentloma.

Autonomia eccessiva

Più sono accessibili e diversificati i metodi diagnostici, maggiori sono le possibilità di "trovare qualcosa" e maggiore è la tentazione di usarli. Apparvero laboratori commerciali, per i quali non era necessario il rinvio di un dottore - e, naturalmente, iniziarono a essere individuate piccole deviazioni più spesso. Sfortunatamente, non ci sono statistiche su questo argomento - non si sa quante persone siano nel caso sbagliato che hanno effettuato questa o quella analisi e quante deviazioni dalla norma sono state rivelate. Ma se almeno una volta nella vita hai donato il sangue in un laboratorio a pagamento ed erano preoccupati di ottenere un risultato con un parametro rosso evidenziato che differiva dal "range normale" di uno, allora potresti anche essere stato vittima di una diagnosi eccessiva.

Per evitare che ciò accada, la fattibilità dell'analisi dovrebbe essere discussa con uno specialista competente. Non è necessario essere tentati dalla PET-CT (tomografia ad emissione di positroni) di tutto il corpo per un quarto del prezzo o dall'acquisto di un glucometro "per autocontrollo" se non si ha il diabete. Non iscriversi ad un esame ecografico a pagamento della tiroide solo perché hai sentito un "nodo in gola". È probabile che sarà una manifestazione di uno stato completamente diverso (forse stress emotivo), ma alcune lesioni linfonodali possono essere trovate nella ghiandola tiroidea - e questo è il caso quando la diagnosi precoce non migliora i risultati del trattamento.

Secondo uno studio in Corea del Sud, dal 1999 al 2008, l'incidenza del cancro alla tiroide è aumentata di 6,4 volte. Ma nonostante il rilevamento più frequente, la mortalità da cancro alla tiroide durante questo periodo non è cambiata significativamente. Allo stesso tempo, il 95% delle neoplasie erano piccole (meno di 20 mm) e sono state rilevate dallo screening ecografico. Cioè, la malattia ha cominciato a essere rilevata più spesso in una fase precedente, e questo non ha avuto alcun effetto sulla prognosi: se fosse stata successivamente diagnosticata e iniziata a essere curata, nulla sarebbe cambiato.

Confini sfalsati

La causa della sovradiagnosi può essere lo spostamento dei confini che separano la "norma" e ogni cosa al di fuori di essa. Ad esempio, problemi di sonno, tristezza o difficoltà di concentrazione di volta in volta con la maggior parte delle persone. Per alcuni, questi sintomi sono intensi e debilitanti, ma il più delle volte sono lievi o fugaci. E se il primo può beneficiare della diagnostica e del trattamento (per l'insonnia, la depressione o il disturbo da deficit di attenzione e iperattività), allora per quest'ultimo non ci può essere alcun beneficio. Lo spostamento del tasso al quale qualsiasi cattivo umore o insonnia viene presentato come una malattia, a volte una strategia di campagne di marketing volte a promuovere un nuovo farmaco o un nuovo metodo di trattamento.

Cosa porta e cosa fare

La sovradiagnosi è un problema dannoso e costoso. Spesso, porta a un eccesso di trattamento senza prove e i suoi effetti possono essere fisici, psicologici, sociali e finanziari. Non si tratta solo di soldi per i test a pagamento. Anche il tempo trascorso in ospedale e il lavoro dei medici sono costosi, ea volte sono sprecati - e potrebbero essere spesi per una persona nella cui vita l'esame e il trattamento cambieranno davvero qualcosa. Per quanto riguarda gli effetti fisici e psicologici, riguardano principalmente i pazienti. Da soli, i test e gli esami sono accompagnati da alcuni rischi e, se viene rilevata la malattia, aumenta il rischio di ansia e depressione. Per prevenire la sovradiagnosi, la cosa principale che un medico può fare è seguire le linee guida e i principi clinici della medicina basata sull'evidenza.

In un mondo ideale, sarebbe sufficiente consigliare ai pazienti di non auto-medicare e auto-diagnosticare e seguire il consiglio dei medici - tuttavia, rimane una questione aperta che non tutti i medici sono guidati da linee guida cliniche. Pertanto, almeno non dovresti vergognarti di porre domande sulla tua salute e sul motivo per cui è necessaria questa o quella analisi. Se le informazioni non possono essere ottenute dal medico, è possibile utilizzare Internet solo scegliendo le giuste fonti. Puoi consultare da solo le linee guida cliniche (sono disponibili pubblicamente), leggere i media sulla medicina basata sull'evidenza (per esempio "Chiedi solo" o "Medicina reale"), fare una domanda sul forum o ottenere una consulenza sulla telemedicina.

Quando è necessario lo screening

Per gli organizzatori di assistenza sanitaria, la questione della sovradiagnosi è diversa: quale ricerca dovrebbe essere utilizzata come screening e come condurre una visita medica profilattica per non rivelare l'eccesso? Gli algoritmi complicati vengono utilizzati per pianificare lo screening e i test selezionati devono essere sufficientemente sensibili e specifici. La sensibilità è la capacità di dare un risultato positivo a tutte le persone che hanno una malattia; la specificità è, al contrario, la capacità di un test di dimostrare che tutti quelli sani sono sani.

Oltre a questi parametri, è importante sapere fino a che punto la malattia sia comune nella popolazione, lo stesso screening potrebbe non essere raccomandato a tutti. Ci sono calcolatori speciali che aiutano a calcolare il valore del test come screening. Tenendo conto di tutti questi dati, vengono formulate raccomandazioni, ad esempio negli Stati Uniti sono state raggruppate in una tabella conveniente suddivisa per età.

Secondo le linee guida americane, per tutti gli adulti i medici dovrebbero misurare la pressione sanguigna, fare una domanda sul fumo e sottoporsi a un esame del sangue per l'infezione da HIV. È anche altamente consigliabile valutare l'uso di alcol, i sintomi di depressione e il peso corporeo. Il test del virus dell'epatite C è raccomandato per tutti i nati dal 1945 al 1965 (e per le persone ad alto rischio). A partire dai 50 anni (o dai 45 per gli afroamericani), si dovrebbe eseguire uno screening per il cancro del colon.

Ci sono raccomandazioni per lo screening separatamente per le donne: è importante che tutte le donne in età riproduttiva siano raccomandate per controllare la violenza da un partner. L'esame citologico per escludere il cancro cervicale una volta ogni tre anni viene mostrato a tutte le donne di età compresa tra 21 e 65 anni. Lo screening per il cancro al seno deve essere effettuato ogni due anni a partire dai 50 anni (o più spesso nelle donne ad alto rischio). Ci sono dati leggermente diversi, secondo i quali le donne di età compresa tra i 45 ei 54 anni sono sottoposte a screening annuali e da 55 anni a ogni due anni. La misurazione della densità ossea (densitometria) per escludere l'osteoporosi, a cui le donne sono più spesso esposte, viene sempre eseguita se viene rilevato un rischio elevato utilizzando il calcolatore FRAX e a partire dai 55 anni questo test è auspicabile per tutte le donne.

Gli uomini sono invitati a testare il PSA (antigene prostatico specifico) all'età di 40-69 anni ad alto rischio di cancro alla prostata - ma a 70 anni questo test non è consigliabile. Si consiglia a tutti, sia i bambini che gli adulti, di controllare regolarmente l'acuità visiva (una volta ogni 1-4 anni). Anche per bambini e adolescenti ci sono tavoli simili. Tutti gli altri test di screening vengono effettuati solo in presenza di fattori di rischio. E non importa quanto possa sembrare spaventosa questa o quella malattia, non dovresti metterla alla prova tu stesso. È meglio discutere con il medico quando sarà opportuno fare (e se sarà necessario).

Come vanno le cose in Russia

Un buon esempio di un importante screening è lo screening dei neonati per le malattie congenite. La loro lista in Russia dal 2018 è passata da cinque a undici titoli. La diagnosi precoce di queste malattie aiuta ad evitare gravi problemi di salute e persino la morte. Con gli adulti, le cose sono molto più complicate: nel nostro sistema sanitario non ci sono registri che, per esempio, ti chiameranno all'ospedale per CT, per escludere il cancro ai polmoni, sapendo che hai 55-77 anni, il tuo indice di fumatore ha almeno 30 pacchi di anni e continui a fumare (oa smettere non più di quindici anni fa). Il sistema semplicemente non ha tali dati. Pertanto, è necessario comunicare informazioni importanti al medico curante e rimanere entro i limiti del buon senso: il fatto che esista la sovradiagnosi non significa che sia necessario rifiutarsi completamente dagli esami.

Molto probabilmente, il futuro sta nelle case history elettroniche, nei questionari preventivi per i fattori di rischio e nell'automazione di questi processi. Forse assomiglierà a questo: da un computer di casa si accede all'account personale sul sito Web del sistema sanitario unificato e si risponde a una serie di domande. Il database di raccomandazioni cliniche e programmi di screening approvati sono caricati nel sistema - e dopo aver compilato il questionario, lo schermo mostra informazioni su quali studi devono essere iscritti quest'anno. Se la situazione è più complicata del solito, ti verrà offerta una consultazione a distanza per chiarire i dati.

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