Medicina basata sull'evidenza: cos'è e perché veniamo spesso trattati in modo errato
La frase sempre più comune "medicina basata sull'evidenza" Per molti è sconcertante: sembrerebbe impossibile dimostrarlo, perché la medicina è una scienza, e nella scienza tutti i metodi pratici sono necessariamente basati sui risultati della ricerca che conferma la loro convenienza. Inoltre, nel caso della stessa malattia, i medici offrono spesso forme di esame e di trattamento completamente diverse, se non opposte. Viviamo in un periodo di progresso scientifico senza precedenti, ma molto spesso i medici mettono false diagnosi scientifiche come la distonia vegetativa-vascolare in pazienti disperati e prescrivono medicinali omeopatici a base di vitelli.
A volte il trattamento assomiglia a qualcosa tra una lotteria e un labirinto errante, e ogni successiva visita dal medico invece delle risposte solleva nuove domande. Ahmed Rustamov, medico generico e fondatore di un famoso progetto scientifico sui principi della medicina basata sull'evidenza Medspecial, ci ha spiegato perché i principi della medicina basata sull'evidenza non sono usati ovunque e quale sia una possibile via d'uscita per medici e pazienti.
Cos'è?
Fino alla seconda metà del ventesimo secolo, i medici di tutto il mondo si affidavano esclusivamente all'esperienza personale e alle opinioni di medici più esperti in materia di diagnosi e terapia, ma ciò non garantiva un esito favorevole e talvolta portava a conseguenze nefaste - ad esempio all'inizio del secolo scorso per il trattamento disturbi mentali, i denti sono stati rimossi, e l'eroina prodotta dal marchio Bayer è stata raccomandata per i bambini come mezzo di tosse e antidolorifici.
La situazione attuale non soddisfaceva né i medici né i pazienti e negli anni '70 del XX secolo fu proposto un nuovo approccio alla diagnosi e al trattamento, chiamato critico. Ora, prima di applicare questo o quel metodo di diagnosi o trattamento, è necessario avere evidenza dell'efficacia del metodo utilizzato: l'intervento offerto al paziente deve rappresentare la massima efficacia e il minimo rischio. Questo approccio, chiamato medicina basata sull'evidenza nella letteratura straniera (medicina basata sul provato) e medicina basata sull'evidenza nella letteratura in lingua russa, è oggi il gold standard in tutto il mondo.
Tuttavia, negli ospedali russi, molti medici non aderiscono ai principi della medicina basata sull'evidenza e stanno ancora lavorando secondo standard antiquati, mentre nelle scuole mediche vengono ancora insegnati usando libri di testo sovietici. Sorprendentemente, ma un dato di fatto: una parte significativa di farmaci e metodi di trattamento non sono conformi ai principi della medicina basata sull'evidenza, la loro efficacia non è stata dimostrata di conseguenza.
Quali sono i principi della medicina basata sull'evidenza
Prima di tutto, dovrebbe essere chiaro che la medicina basata sull'evidenza non è un ramo della medicina. Questo non è altro che uno strumento - in senso figurato, un sovrano. Esiste un certo insieme di regole per condurre la ricerca medica, che è stata finalmente formata all'inizio degli anni '80 del XX secolo e che è ancora seguita nella pratica mondiale.
Nella medicina moderna esistono standard internazionali Buona pratica medica (buona pratica medica), buona pratica clinica (buona pratica clinica), buona pratica di laboratorio (buona pratica di laboratorio). Se prendiamo in considerazione le questioni di etica e organizzazione della pratica indicate in esse e parliamo solo della moderna ricerca medica, si può sostenere che riflettono pienamente i principi della medicina basata sull'evidenza. Questi studi possono confrontare matematicamente un metodo di trattamento o diagnosi con un altro o, se non esiste altro metodo, fino ad oggi, con il placebo.
Le origini della medicina basata sull'evidenza possono essere ricercate solo nell'effetto placebo, cioè il ciuccio, privo del principio attivo. L'effetto placebo medio nelle persone mentalmente sane può raggiungere il 30%. Nelle persone che sono comunemente chiamate suggestionabili nella gente comune - cioè, sia disturbi altamente sensibili che ansiosi - l'effetto placebo può raggiungere il 60%. Un medico ordinario non può sempre capire se il trattamento prescritto abbia aiutato il paziente o il corpo a riprendersi, come accade, per esempio, durante un raffreddore. La medicina basata sull'evidenza è uno strumento che consente di confrontare diverse procedure mediche e determinare il loro grado di efficacia.
Chi e come determina l'efficacia del trattamento
La prova è di ordini diversi. Un classico esempio di metodi ambigui è il dilemma "Per curare o non curare l'influenza?". Più recentemente, tutti i medici sono stati unanimi in una risposta positiva, ma dati recenti suggeriscono che il trattamento non è molto necessario. Ora viene utilizzato un certo numero di farmaci antivirali come il Tamiflu, ma studi hanno dimostrato che questo farmaco riduce la durata della malattia letteralmente 2-3 giorni, senza ridurre i rischi di complicanze virali secondarie, come un'infezione batterica. Ora il Tamiflu è raccomandato principalmente in casi difficili. Dopotutto, quando un medico prescrive un farmaco, deve valutare seriamente il rapporto rischio-beneficio, e questo rapporto nel caso del trattamento dell'influenza solleva grandi interrogativi.
Nella medicina moderna, c'è il concetto di "gerarchia delle prove", è diviso in due aspetti: il livello di evidenza e la classe di raccomandazioni. Ci sono solo tre livelli di evidenza: A, B e C. Il livello più alto A è assegnato al tipo di intervento medico, se i dati che testimoniano a suo favore sono stati ottenuti nel corso di diversi studi, solitamente ampi, randomizzati - sono il gold standard per ottenere dati scientifici su nuovi metodi diagnostici. o trattamento. In tali studi, i pazienti sono divisi in tre gruppi: un test, in cui testeranno un nuovo farmaco, uno tradizionale, in cui il trattamento di questa malattia si verifica in modo convenzionale e uno di controllo, in cui viene utilizzato il placebo.
Studi di questo tipo sono chiamati randomizzati perché la decisione su quale gruppo il paziente cade è fatta in modo completamente casuale. Il metodo accecante gioca un ruolo importante qui: è che il paziente che assume un placebo non sa cosa sia realmente: un manichino o un farmaco funzionante. Un metodo a doppio accecamento è molto efficace, quando il medico che monitora le dinamiche del paziente non sa a quale gruppo si trovi questa o quella persona, e poi l'altro medico che ha questi dati analizza il risultato.
Negli Stati Uniti, non esiste una medicina non dimostrata a livello ufficiale.
Se i dati sull'intervento medico sono ottenuti in un piccolo numero di studi randomizzati, in studi non randomizzati o in un numero di osservazioni cliniche, viene assegnato un livello di evidenza di B. Questo si riferisce a Tamiflu. Il livello C è il più basso e significa che la consulenza medica si basa principalmente sull'opinione degli esperti. Va detto che in URSS il livello di evidenza C della categoria "il capo ha detto" è sempre stato considerato più che sufficiente ed è ancora spesso elevato al rango più alto in Russia e in molti paesi della CSI.
Ora su classi di raccomandazioni. Questa classificazione si basa sul grado di accordo degli specialisti in termini di benefici ed efficacia del metodo di trattamento. La Classe I si basa su prove affidabili basate su studi randomizzati e gli esperti concordano sul fatto che il trattamento sia appropriato. Ad esempio, l'affermazione che l'aspirina abbassa la temperatura è A I, cioè la classe di raccomandazioni I a livello di evidenza A. Quando le opinioni degli esperti sui benefici o l'efficacia della procedura o del tipo di trattamento differiscono, questo è il livello delle raccomandazioni II. Se la maggior parte delle prove o opinioni di esperti parlano dei benefici del metodo di trattamento, è classificata come classe IIa, ma se una quantità minore è a favore, la classe IIb è assegnata al metodo, e questo significa che questo tipo di intervento medico è più dannoso che utile.
La decisione sul livello di prova è gestita da organismi specializzati: l'Organizzazione mondiale della sanità, la Cochrane Collaboration, la Society for Critical Care Medicine, il British Medical Journal e molti altri. Le stesse organizzazioni creano linee guida - linee guida per i medici. Tali raccomandazioni mediche si basano sulle prove scientifiche più affidabili, e più forti sono le prove, migliore sarà la linea guida per i medici praticanti.
Perché la medicina basata sull'evidenza non è comune in Russia
Le strategie mediche nel mondo differiscono in modo significativo. Ad esempio, negli Stati Uniti a livello ufficiale non esiste una medicina non dimostrata. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha un controllo molto stretto su questa parte e non consente farmaci sul mercato senza prove affidabili dei loro benefici. In Europa, le cose sono un po 'più semplici. Questo è chiaramente illustrato dalla storia del farmaco "Preductal", che viene utilizzato nel trattamento della malattia coronarica. Sono stati condotti molti studi costosi su questo rimedio e, di conseguenza, è stato dimostrato che Preductal non riduce il rischio di sviluppare infarto e ictus e viene mostrato principalmente alle persone che necessitano di un intervento chirurgico al cuore e che per qualche motivo non lo vogliono. Negli Stati Uniti, il farmaco non è mai mancato, e in Europa è stato incluso nelle raccomandazioni cliniche per qualche tempo.
In Russia, la situazione è molto più complicata, lo stesso si può dire della maggior parte dei paesi dell'ex Unione Sovietica. Naturalmente, questo non si applica a Lettonia, Lituania ed Estonia - nei paesi dell'Unione Europea viene fornito un livello adeguato di supervisione sulla qualità dei farmaci. In Georgia, le cose vanno anche meglio - sotto la presidenza di Mikhail Saakashvili, sono stati implementati una serie di importanti cambiamenti nel campo dell'assistenza sanitaria, e ora vi sono evidenti progressi nell'applicazione dei metodi moderni, sebbene sulla questione dell'accessibilità tutto non sia così semplice. Tuttavia, è sempre un'arma a doppio taglio: nel sistema sanitario di qualsiasi paese, ci sono continui tentativi di bilanciamento tra qualità ed economicità. A giudicare dalle testimonianze dei colleghi armeni, sembra che la medicina basata sull'evidenza sia usata anche lì un po 'più attivamente che in Russia.
Tutto è chiaro con i paesi dell'ex Unione Sovietica: fino al 1990, lo scambio di dati scientifici era limitato ei nostri ministeri della salute hanno allineato l'intero sistema sulla base della regola della scienza sovietica. Oggi, quando lo scambio di informazioni è diventato possibile, lascia molto a desiderare finanziamenti nel campo della medicina. Allo stesso tempo, in materia di medicina basata sull'evidenza in Russia, tutto è abbastanza buono con la cardiologia (dovuta a Evgenij Ivanovich Chazov) e con l'endocrinologia - Ivan Ivanovich Dedov e Galina Afanasyevna Melnichenko promuovono con successo metodi moderni di diagnosi e trattamento.
Circa il 20% dei medici russi segue i principi della medicina basata sull'evidenza, e questa è una cifra molto ottimistica.
Sfortunatamente, ci sono poche isole simili, e per la maggior parte la medicina russa non è basata sull'evidenza. I principi della medicina basata sull'evidenza sono seguiti da circa il 20% dei medici in Russia, e questa è una cifra molto ottimistica (ovviamente, stiamo parlando di grandi città, e nelle regioni le cifre sono molto più basse). Affinché tutti noi possiamo essere calmi per l'assistenza sanitaria domestica, questa cifra dovrebbe essere almeno del 75%. La radice del problema dovrebbe essere ricercata nel sistema di educazione medica. Se prima del terzo anno nelle scuole di medicina, le cose sono relativamente buone, dal momento che le discipline generali (anatomia, fisiologia, fisiopatologia) sono studiate, cominciano i problemi - principalmente perché agli studenti non viene insegnato a raccogliere e analizzare le informazioni. Se un medico moderno non ha una conoscenza adeguata delle statistiche in generale e non approfondisce particolari statistiche mediche, è difficile per lui valutare la qualità e i risultati della ricerca moderna.
Ecco perché, anche se nel paese emergerà un super ministro della salute che farà tutto nel modo giusto, ci si può aspettare un miglioramento significativo del quadro generale solo in circa trent'anni. Dopotutto, se oggi cambiasse completamente il sistema di educazione medica, dovrebbe esserci un numero sufficiente di laureati qualificati di istituzioni mediche. Inoltre, è necessario rivedere completamente il sistema di istruzione post-laurea. Certo, puoi far andare i dottori a conferenze internazionali, puoi organizzare master class di famosi dottori, ma fino a quando ogni dottore capirà cosa e perché fa, nulla cambierà.
C'è un esempio molto semplice. Alcuni farmaci prescritti per la malattia coronarica non influiscono sul benessere generale del paziente, ma riducono il rischio di infarto miocardico. Quei medici che sono esperti nella valutazione della medicina basata sull'evidenza possono non vedere risultati quando prescrivono un particolare farmaco, ma capiscono che questi risultati ci sono, dal momento che un certo numero di studi scientifici lo dimostrano chiaramente.
Perché i medici prescrivono farmaci inefficaci
In Russia, c'è una situazione specifica con la certificazione dei farmaci. Chiunque, anche il farmaco di marca più efficace che ha subito tutti i tipi di studi randomizzati ed è certificato a livello internazionale, dovrà sottoporsi alla certificazione russa prima di entrare nel mercato russo. Non ci sono ragioni significative per questo, e ora c'è una domanda sull'abolizione di questa condizione, ma finora tutto è al livello della discussione.
Per quanto riguarda le droghe russe, non passano nessuna certificazione internazionale, dal momento che non c'è alcun compito di portarle sul mercato mondiale. Secondo le nostre stesse leggi, il doppio bagliore o gli studi randomizzati sono facoltativi. Pertanto, farmaci come "Arbidol", "Kagocel" o "Amixin" sono prodotti in modo assolutamente legale e sono ampiamente prescritti dai medici, anche se non è stata trovata alcuna prova della loro utilità nel corso degli studi pertinenti. Questi farmaci prendono il primo posto nelle statistiche dei farmaci più venduti in Russia. Oltre a loro, c'è una varietà di omeopatia impensabile nella parte superiore, come "Canephron" a base di erba centenaria e polvere di levistico o Actovegin, il cui principio attivo è un estratto dal sangue dei vitelli. A loro volta, negli Stati Uniti, i farmaci più venduti sono statine, farmaci gravi che salvano le persone dall'infarto miocardico e dall'ictus e prolungano la loro vita.
Come verificare se la prescrizione si basa sui principi della medicina basata sull'evidenza
La legge "Sulla base della protezione della salute pubblica nella Federazione Russa" afferma chiaramente che il paziente prende la decisione finale sul trattamento. Se il medico prescrive "Arbidol" e il paziente ritiene che questo strumento sia inefficace, è improbabile che lo usi. È vero che la stessa legge obbliga il medico a giustificare ragionevolmente un determinato appuntamento con il paziente. Sfortunatamente, questa legge non è sempre rispettata, come molte buone leggi.
Per il paziente medio non illuminato, trovare una clinica o un dottore in Russia che segua i principi della medicina basata sull'evidenza non è facile, proprio come non è facile capire la prescrizione del medico. Come determinare se questo appuntamento è adeguato? Prima di tutto, non bisogna dubitare della diagnosi del dottore - certamente, se questa diagnosi è riconosciuta dalla medicina moderna. Se ti viene diagnosticata una distonia o una disbiosi vascolare, dovresti cercare un secondo parere esperto. Ciononostante, anche se il medico fa, condizionalmente parlando, una diagnosi inesistente, ciò non significa che dovresti immediatamente fuggire da un medico di questo tipo.
In alcuni casi, il medico, usando i termini sopra errati, può spiegare al paziente cosa gli sta realmente accadendo. Se il medico ti fa una diagnosi di distonia vegetativa e allo stesso tempo ti informa che non farebbe male consultare uno psicoterapeuta, questo è uno specialista normale, e se ti viene prescritta una dozzina di farmaci discutibili per la stessa diagnosi, allora è un motivo per pensare seriamente a cambiare un dottore.
Se la diagnosi è generalmente adeguata, occorre prestare attenzione a cosa consiste il trattamento e se l'efficacia dei farmaci prescritti è dimostrata dalla ricerca scientifica. I pazienti che parlano inglese trarranno beneficio dal controllo di qualsiasi farmaco prescritto sul sito web della FDA, e se non è lì, se è necessario utilizzare questo strumento è una grande domanda.
Cosa dovrebbe essere considerato per il paziente nella fase di diagnosi della malattia
Per un uso adeguato delle prescrizioni mediche, è importante sapere ancora una cosa: nei casi con una serie di malattie, è sufficiente che il medico stabilisca una diagnosi per agire secondo un determinato algoritmo, e le successive lamentele dei pazienti non saranno più importanti per lui (tuttavia, un buon specialista cercherà di ascoltarle con comprensione). La consultazione di quaranta minuti non è sempre necessaria per diagnosticare la bronchite. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Nella struttura dei metodi di lavoro con pazienti con cefalea, la risonanza magnetica occupa il 25 ° posto, pertanto il medico, che non ha alcun motivo per prescrivere questo metodo diagnostico, molto probabilmente non è sufficientemente qualificato. Allo stesso tempo qui, come altrove, ci sono delle eccezioni: ad esempio, il paziente è venuto alla reception con un mal di testa, il medico ha visto la sua perdita neurologica, sospettato di un tumore al cervello e, in base ai risultati dell'esame, ha nominato una risonanza magnetica. In questo caso, l'intervento medico è abbastanza adeguato.
Nella medicina russa sono comuni metodi diagnostici molto più disperati. A volte i medici abbastanza seri ricorrono a varie eresie mediche, come la diagnosi di Voll basata sui risultati della misurazione della resistenza elettrica della pelle sulle dita delle mani e dei piedi. Dal punto di vista della moderna medicina basata sull'evidenza, questo metodo manca di capacità diagnostiche e non ha dati stabili da studi clinici. Pertanto, il metodo Voll, che non ha basi scientifiche, non è riconosciuto dalla comunità scientifica, ed è meglio scappare da tali ciarlataneria.
Per valutare la fattibilità della prescrizione di un particolare esame, c'è una semplice domanda che il medico può porsi, e il paziente, rispettivamente, il medico: "Cosa farò se il risultato è positivo, e cosa farò se il risultato è negativo? ? " Se le risposte a queste due domande sono le stesse, questo sondaggio non è necessario.
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